S.C. SADURANO MOTOR SPORT: GARA DI ACCELERAZIONE
Si prega di scrivere in stampatello in modo leggibile e riempire tutti i campi.
INVIARE VIA MAIL INSIEME ALLA FOTOCOPIA DELLA PATENTE !!!!!! v8club@libero.it o fax 0142/464570
unitamente al versamento di euro 60,00 sul nostro c/c postale
n° 66826090 intestato a V8 AMERICAN CAR CLUB
CASELLA POSTALE 33 - 15033 CASALE MONFERRATO (AL)
ATTENZIONE !!!! TUTTI I PILOTI CHE INTENDONO PARTECIPARE ALLE GARE DEVONO ESSERE MUNITI DI CERTIFICATO MEDICO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE, IL VOSTRO MEDICO DI FAMIGLIA VE LO RILASCERA' SENZA PROBLEMI (A PATTO CHE NE ABBIATE LE CARATTERISTICHE). PRESENTARSI ALLE ISCRIZIONI CON QUESTO CERTIFICATO. CHI NON LO AVESSE è A DISPOSIZIONE UN MEDICO IN PISTA MA CON UN SOVRAPPREZZO (50 EURO) RISPETTO ALLA NORMALE QUOTA DI ADESIONE. RICORDARSI INOLTRE DI PORTARSI IL CASCO
Nome ____________________________________________________________________
Cognome ____________________________________________________________________
Indirizzo ____________________________________________________________________
CAP __________ Città ______________________________________ Prov. ______
Telefono ____________________________________________________________________
Cellulare ____________________________________________________________________
E-mail ____________________________________________________________________
Patente guida N° _________________ Scad. ____ / ____/ ____ Tipo _______
Tessera ACI/ACI-CLUB N° _________________ Scad. ____ / ____/ ____
Licenza CSAI N° _________________ Scad. ____ / ____/ ____
Marca _____________________ Modello ______________________ Cilindrata __________
Per il fatto dell’iscrizione, ciascun conduttore dichiara per se di riconoscere ed accettare le disposizione del presente regolamento di gara e quello CSAI in vigore impegnandosi a rispettarlo ed a farlo rispettare. è inoltre a conoscenza che in caso di dichiarazione mendace, in particolare a iscrivere quale originale una vettura che ha subito delle modifiche, si configura il reato di frode sportiva. Si impegna ad indossare il previsto abbigliamento di sicurezza in ogni momento della gara, a non cedere il proprio posto ad alcuno e ad evitare comportamenti che possono mettere a repentaglio la sicurezza propria, degli altri concorrenti, degli ufficiali di gara e del pubblico. Dichiara inoltre di rinunciare a ricorrere, per qualsiasi motivo, ad arbitri e Tribunali per fatti derivanti dall’organizzazione e dello svolgimento della gara, riconoscendo quale unica giurisdizione competente la CSAI, salvo il diritto di ricorso al TNA. Dichiara altresì di ritenere sollevati l’Ente Organizzatore, il Comitato Organizzatore, l’ACI, la CSAI, gli Enti proprietari o gestori del percorso, gli AC comunque interessati nell’organizzazione, gli Ufficiali di Gara e tutte le persone addette all’organizzazione, da ogni responsabilità circa eventuali danni occorsi ai conduttori, suoi dipendenti o cose, oppure prodotti o causati a terzi o cose dal conduttore e suoi dipendenti. Autorizza gli organizzatori al trattamento dei dati personali secondo quanto disposto dalla L.675/96.
Data _____ / _____ / _____ Firma ________________________________
Attenzione: la compilazione della parte sottostante è riservata agli ufficiali di gara, pena la squalifica.
Verifica Sportiva |__| ______________________
Verifica Tecnica |__| ______________________
Note degli ufficiali di gara ____________________________________
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